تربیت بدنی

فایل تحقیق : دانلود پروژه رشته تربیت بدنی در مورد تدابيرپرستاری در سوختگی – قسمت چهارم

موضعی

موارد بهره گیری

مزاید

مضرات کلاژنز (سنیل)

دبرید کردن شدید بافتهای نکرئتیک از زخم های نیمه عمیق

به بافت سالم آسیب نمی رساند باعث جذب (هضم شدن) کلاژن درهم ریخته موجود در بافت غیر زنده می گردد

پوشش آنتی میکروبیال محدود – حساسیت نادر- پرهزینه بودن- مؤثر بودن در محدودۀ کوچکی از PH(6 تا 8) بستر زخم بایستی با پودر پلیاسپوریز خنثی گردد. فیبرونولیزین یا الایز

دبرید کردن بافت غیر زنده از زخم های نیمه عمیق

DNA بهم ریخته و فیبرین را در زخم های نکروتیک را مورد تهاجم قرار می دهد . در مقایسه با سایر داروهای موضعی می توان روزی یک بار بهره گیری نمود.

پر هزینه بودن – امکان آسیب به بافت سالم – احتمال سوختگی آکوزیم دبرید کردن بافت نکروتیک در زخم های نیمه عمیق – مرطوب کردن درناژهای چرکی

از پاپایا مشتق شده و مواد پروتئینی غیر زنده را جذب می کند. به بافت های سالم آسیب نمی رساند.

احتمال سوختگی – احساس سوزن سوزن و پرهزینه بودن

ناحیۀ دنور توسط یک پانسمان بزرگ که روزانه 2 بار تعویض می گردد و با یک گاز آغشته به یک آنتی بیوتیک موضعی مرطوب نگه داشته می گردد.

نکته مهم : برای بهره گیری از متن کامل پژوهش یا مقاله می توانید فایل ارجینال آن را از پایین صفحه دانلود کنید. سایت ما حاوی تعداد بسیار زیادی مقاله و پژوهش دانشگاهی در رشته های مختلف می باشد که می توانید آن ها را به رایگان دانلود کنید

اکسیزیون و گرافت ( برداشتن پوست و پیوند زدن)

اقدامات در این زخم های سوختگی شامل دبرید و به کار بردن اتوگرافت قسمتی از ضخامت پوست می باشد این روش درمان میزان مرگ و میر بیماران سوختگی را تغییر داده می باشد .

کاندید های انجام برداشتن و پیوند زودرس بافت آنهایی هستند که پس از احیاء اولیه با مایعات، سیستم قلبی عروقی آنها پایدار می باشد. طی انجام دبریدمان بافت سوخته تا ناحیۀ زیر جلدی یا فاشیا بسته به درجۀ سوختگی برداشته می گردد. بافت پیوند بایدروی محل تمیز و بافت زنده قرار گیرد تا پیوند موفقیت آمیز باشد.هموستاز با انجام فشار و به کار بردن ترومبین یا اپی نفرین موضعی ایجاد می گردد.سپس زخم با پیوند اتوگرافت پوشیده می گردد. لخته های بین بافت پیوندی و زخم زیرین مانع چسبیدن پیوند به زخم می گردد . یک روش برای حل این مشکل اکسیزیون زخم در یک روز و انجام گرافت در روز بعد می باشد و در این فاصله زخم بایستی با محلول آغشته به آنتی بیوتیک شسته گردد.

 

اتوگرافت اپی تلیوم کشت داده شده:

در بیماران دچار سوختگی وسیع پوست سالم در هر محدوده بعنوان دهندۀ پیوند قابل دسترسی می باشد . همچنین ممکن می باشد پوست موجود برای پیوند مناسب نباشد. پیوند اتوگرافت اپی تلیوم کشت داده شده یک راه ارزشمند برای به دست آوردن بافت پیوندی در بیماری با پوست قابل پیوند محدود می باشد. قدم اول در این روش برداشتن یک یا دو برش کوچک ( بطول 2 تا 3 سانتی متر و پهنای 1 سانتی متر) می باشد . این روش بلافاصله پس از اینکه بیمار به عنوان کاندید این نوع پیوند تشخیص داده گردید انجام می گردد. این اقدام بصورت سرپایی با بیحسی موضعی انجام می گردد. این نمونه به یک آزمایشگاه فرستاده می گردد که در آنجا بصورت سلولهای منفرد جدا می شوند و دریک محیط کشت حاوی فاکتور رشد اپی درم ،کشت داده می شوند. طی 18 تا 25 روز آینده گرافت های کشت داده شده تا 10000 بار گسترش می یابند تا ورقه هایی را جهت پیوند به کار میرود بسازند.این ورقه ها شامل سلولهای اپی درم می باشد و بایستی از آسیب دیدن و عفونت محافظت شوند.

 

پوست مصنوعی:

مشخص شده می باشد که هر پوست مصنوعی که می خواهد بکار رود بایستی کلیۀ عملکردهای پوست سالم را انجام دهد و شامل درم و اپی درم باشد که بتواند جایگزین پوست گردد. این محصول در کسانی بکار می رود که سوختگی عمیق و وسیع دارند و پیوند اتوگرافت امکان پذیر نیست.

این پوست مصنوعی شامل غشاء دولایه ای می باشد که از درم و سلیکون ساخته شده. آغاز زخم دبرید می گردد قسمت درم اول قرار داده می گردد و سپس با پانسمان پوشیده می گردد . لایۀ درم بعنوان یک بافت تحلیل رونده که دژنرا سیون ارگانیزه درم جدید توسط بدن را باعث می گردد اقدام می کند. لایۀ سلیکون پس از از بین رفتن درم باقی می ماند.

بسته بودن زخم ها چند هفته بیشتر از پیوند اتوگرافت طول می کشد . سلیکون بعد از انجام پیوند اتوگرافت برداشته می گردد.

تولیدات متعدد دیگری در مراکز سوختگی آمریکای شمالی مطالعه و ارزیابی شده اند. ارزیابیهای بیشتری برای تعیین بهره گیری و تأثیر این روش ها در درمان سوختگی لازم می باشد.

 

نحوۀ برخورد با درد:

یکی از اساسی ترین کارهایی که پرستار انجام می دهد، مطالعه و مدیریت برخورد با درد (بیمار)می باشد. دشوار می باشد جدا کردن حس همدردی از دلسوزی و اقدامات مناسب در هنگامی که بیمار سخت آسیب پذیر و مریض حال می باشد. این حس تداخل (بین همدردی و دلسوزی) که در برابربیمار ، پرستار از خود نشان می دهد باعث می گردد که درد بیمار لحظاتی بطور نسبی تسکین پیدا کند اما بیمار می داند این لحظات چندان طول نخواهد کشید . پرستار بایستی نسبت به روانشناسی بر اساس درد آشنایی داشته باشد و به بیمار این امکان را بدهد که حس عصبانیت و کینه توزی و خستگی را تعدیل کند هر بیمار بایستی بطور مجزا و مداوم مورد ارزیابی (درمان) قرار بگیرد.

چندین اقدام می تواند در مواجهه بیمار با بیماری از سوی پرستار برای تسکین درد بکار آید. این اقدامات همچنین می تواند موجب ایجاد درد در بیمار گردد. در آغاز دادن مقداری داروی مسکن ( برای مثال 5 تا 10 میلی گرم مرفین) هر 1 تا 3 ساعت به بیمار برای تسکین درد بیمار کمک می کند. تجویز دارو به این شکل این امکان را به پرستار می دهد که طبق پاسخ بیمار به نوع دارو در مداوای بیمارآزادی اقدام بیشتری داشته باشد و پس پرستار به این نتیجه برسد که دادن 5 میلی گرم مرفین نتیجه بخش تر از دادن 10 میلی مرفین در هر 3 ساعت می باشد این شیوه بستگی به نیروی بیمار و هوشیاری وی دارد و به بیمار امکان داشتن مقداری کنترل بر درد را می دهد. اگر بیمار قادر به انجام این کار نباشد پرستار بایستی از طریق پاسخ بیمار به مداوا توسط پارامترهای روانشناختی از قبیل ضربان قلب و تعداد تنفس به یاری بیمار بشتابد. اقدام بعدی ( دوم) بهره گیری از چندین داروی مرکب می باشد که شامل بهره گیری از مرفین با هالوپریدول و دیازپام می باشد( یا میدازولام) اگر اثر میدازولام در کوتاه مدت باعث فراموشی گردد این دارو 20-15 دقیقه قبل از تعویض لباس داده می شودو بیمار احتمالا” حوادث را به خاطر نخواهد آورد. میدازولام حدود 30 تا 60 دقیقه بعد از تزریق اثر خواهد نمود.

   Bupernorphin(Buprenex) داروی دیگری می باشد که آن هم مؤثر می باشد . مکانیزم تأثیر آن کاملامشخص نیست . اما شاید تأثیرات متشابه آن باعث خواب آلودگی یا افیون گونه شدن دریافت کننده ها در سیستم عصبی مرکزی میشود.این مسکن برخلاف مسکن های دیگر قابل ترکیب نیست.

این دارو می تواند برای بیمارانی مؤثر باشد که با مسکن قوی نیز دردشان تسکین پیدا نمی کند.

شیوۀ سوم در ادارۀ درد بیمار روشی می باشد جایگزین ، که پرستار و بیمار هردو با هم به دنبال یافتن راهی برای تسکین درد مشارکت می کنند که با از بهره گیری از نوارهای آرامش بخش انجام می گردد که تجسم فکری ، تصویر گری راهنما ، دوسویه پاسخ به درد و مراقبه از آن جمکه هستند. این روش ها که در یاری به شیوه های معالجه با تسکین های سنتی بکار برده می گردد و البته بدین معنا نیست که تنها روش کنترل درد در بیماران دچار سوختگی می باشد.

پرستار با بکار بستن چنین شیوه هایی به دنبال بهترین روش برای تشخیص طریقۀ صحیح با بهره گیری یک یا بیشتر از شیوه های نامبرده بر می آید که همان اندازه که برای پرستار در تشخیص درد مؤثر می باشد برای بیمار نیز اینگونه می باشد. این دو شیوه یعنی بهره گیری از تجسم فکری بیمار و راهنمایی وی در ایجاد تصویر ذهنی به چندین روش انجام می گردد اما آسان ترین روش پرسش از بیمار در مورد سرگرمی های مورد علاقۀ وی یا تعطیلاتی می باشد که بیمار اخیرا” رفته می باشد. پرستار می تواند با ایجاد زمینه های بیشتر به خلق تصاویر و تشریح سرگرمی ها و مسافرت های بیمار کمک کند. در خلال معالجات فیزیکی که پرستار و بیمار انجام می دهند( مانند تعویض لباس) می تواند مکالمۀ دو نفرۀ بیمار و پرستار ادامه پیدا کند. ادارۀ این گفتگوی دو نفره بر عهدۀ پرستار می باشد. نوارهای آرامش بخش مخصوصا” در هنگام شب در به خواب رفتن بیمار کمک می کند. بهره گیری از این تکنیک ها در ایجاد یک رابطۀ دوستانه به بیمار و پرستار یاری می رساند و حس موفقیت و رضایت در هر دوی آنها تأثیر می بندد. مهمترین نکته دربارۀ ادارۀ درد یادآوری این مسئله می باشد که تأثیر پررنگ بیمار در ایجاد این ارتباط تفسیر می کند. گرایش برای بهره گیری از کنترل بیشتر بیمار بر خود با پمپ های بی حسی بیشتر شده می باشد.

روش چهارم بهره گیری از مسکن معین با دوز 2 میلی گرم مرفین در هر میلی لیتر می باشد. مقدار معین مسکن(مرفین) به بیمار داده می گردد و دستگاه روی دوز محدود می گردد و بیشتر از آن چیز که که به بیمار تجویز شده می باشد داده نمی گردد.

 

درمان از طریق تغذیه:

اهداف اصلی اداره از طریق تغذیه برای بیمار دچار سوختگی افزایش انرژی در بدن و فراهم آوری کالری ها و پروتئین های کافی برای درمان بیمار می باشد . بیمار دچار سانحۀ سوختگی در حالت متابولیسمی در نتیجه زخم ناشی از سوختگی هستند.

کاهش کاتکولامین از درد شدید، ترس ، نگرانی و سرما می کاهدو ایجاد راحتی و تجدید انرژی بیشتری می کند و همچنین عفونت ، سوخت و ساز بدن را فعال تر می کند.

رفع نیاز های کالری روزانه مسئلۀ مهمی می باشد کالری مورد نیاز در 24 ساعت برای بزرگسالان با درصد سوختگی بیش از 20% TBSA از طریق این فرمول اینگونه تخمین زده می گردد(در صد سوختگی 40k cal *TBSA ) + ( وزن بدن به کیلو گرم * 2.5k cal ) میزان کالری مورد نیاز روزانه 500 کالری در روز می باشد پس از هفتۀ اول سوختگی احتیاجات غذایی و کالری مورد نیاز می بایستی تأمین گردد و بیمار تشویق گردد تا غذا های پرکالری و هیدروکربن دار بخورد تا نیاز های مربوط به کالری را رفع کند، بطور ایده آل بیمار پس از سوختگی نبایستی بیش از 10% کاهش وزن داشته باشد.

کالری مورد نیاز بدن بیمار بایستی حداقل هر دو هفته یک بار مطالعه گردد تا احیانا” بیمار به معضلات و به پیامد های بعد از آن دچار نشود.

بطور مطلوب بیمار بایستی همزمان با شروع فعالیت شکم از رژیم های متداول بهره گیری نماید اگر این کار ممکن نباشد از لولۀ انتقال غذا می توان بهره برد و برنامۀ غذایی مایع به وی تجویز گردد. دادن مکمل های غذایی از طریق دهان به بیمار راه دیگری می باشد.

اگر اعضای خانواده مشتاقند که غذاهای مورد نیاز را برای وی بیاورند بایستی مورد تشویق قرار گیرند. اشتیاق معمولا” کاسته می گردد و تشویق های مداوم برای تغذیۀ بیمار ضروری می باشد.

 

دورۀ توانبخشی:

دورۀ توانبخشی از زمانی که ناحیۀ زخم در اثر سوختگی با پوست جدید یا بهبود آن مورد پوشش قرار می گیرد، آغاز شده و فرض بر این می باشد که بیمار بعضی از مراقبت های شخصی خویش را می تواند انجام دهد . این دوره می تواند خیلی بعد از دو هفته تا 2یا 3 ماه بعد از سوختگی اتفاق بیافتد و هدف نهایی در این دوره یاری بیمار در برقراری تأثیر کارکردی وی در جامعه و کارکرد موفق وی و باز سازی زیبایی اوست.

 

تغییرات فیزیولوژی و مشاهدات کلینیکی:

ناحیه زخم یا از طریق اقدامات اولیه و یا از طریق پیوند ترمیم پیدا می کند . پوست پوشش دهنده شروع به باز سازی ساختار بافت از بین رفته در اثر سوختگی می کند. رشته های چند رنگ در بافت های جدید به ترمیم و استحکام بافت های ضعیف کمک می کند. بعد از ترمیم، پوست جدید صاف و صورتی بنظر می رسد و تقریبا” در 4 تا 6 هفته ناحیۀ نامبرده رشد کرده و پر خون می گردد .                                                            
جای سوختگی از دو قسمت تشکیل شده می باشد. قسمت های رنگی و غیر رنگی، قسمت غیر رنگی با گذشت زمان محو می گردد . هر چند بافت قسمت سوخته رو به رنگی شدن تغییر پیدا می کند اما مانند سابق صاف یا کامل رشد نمی کند. همچنین برجستگی روی ناحیۀ سوخته پدید می آید. فشار می تواند به صاف گشتن ناحیۀ سوخته کمک کند. فشار ملایم در محل بهبود یافته زخم با پارچه انجام می شود. این پارچه ها در طول 24 ساعت به مدت 1 تا2 سال بعد از سوختگی روی زخم می ماند. این پارچه در هنگام استحمام بمدت کوتاه کنار گذاشته می گردد.

هنگامیکه جای زخم خارش می گیرد بیمار احساس ناراحتی می کند. با بهره گیری از محلول های ضد عفونی و شستشوی زخم این مشکل را رفع می کنند و سلول های جدید جایگزین سلول های قدیمی می گردد و بصورت پوسته پوسته می گردد. پوست جدید نسبت به زخم آسیب پذیر و حساس می باشد و پوست جدید بیشتر از طریق مالش ملایم و یا چروک ایجاد می گردد. اضافه بر این نسبت به سرما و گرما و تماس بسیار حساس می باشد.

ناحیۀ پیوندی تا زمانی که ترمیم عصبی ثانوی شکل گیرد همچنان آسیب پذیر می باشد. منطقۀ بهبود یافته بایستی چنان از نور خورشید محافظت شوند تا بیماری های پوستی در اثر تابش مستقیم ایجاد نشوند.

 

عوارض:

از مهمترین عوارض زخم ، زخم حاصل از سوختگی ، پوست و مفصل های منقبض و زخم های برآمده می باشد. در اثر درد بیمار ترجیح می دهد که ناحیۀ سوخته را برای راحت شدن از درد جمع کند این حالت موجب انقباض در پوست می گردد . نوار زخم وتمرین برای کاهش این عوارض بایستی بکار رود و این رویه ها تا تشکیل پوست بایستی ادامه پیدا کند. نواحی گردن، انگشتان و زانو بیشتر امکان انقباض دارند . این نواحی مفصل های اصلی را می فشارند و نه تنها موجب می شوند که پوست این نواحی منقبض گردد بلکه بافت زیرین مانند رباط ها و تاندون ها در مرحلۀ بهبودکوچک تر می گردد. زخم به سمت منبسط شدن اعضاء و جوارح بدن می رود زیرا ماهیچه های انقباضی قوی تر از ماهیچه های منبسط شده هستند. پا ها بایستی قبل از حرکت چروک گردد و بعد در جای بهبودی پیوند زده گردد. این اقدام ( فشار) از التهاب (تاول) جلوگیری می کند. برآمدگی ها را به حالت عادی برمی گرداند. وقتی که پوست کاملا بهبود پیدا نمود فشار از طریق پارچه می تواند با پوشاندن پاها جایگزین مناطق پیوند خورده گردد

 

پرستاری در زمان توانبخشی

اعضای تیم مراقبت بهداشتی در امر یاری رسانی به بیمار همکاری می کنند. بعلت تاثیرات شدید فیزیکی حاصل از زخم سوختگی اعضای مراقبت بهداشتی بایستی با دقت و حساسیت به امر مراقبت از بیمار بپردازند. آنها بایستی به بیمار کمک کنند تا از لحاظ روحی بیمار به مرحله ای برسد تا به ترس های ناشی از اختلالات در کارکرد فیزیکی و نقص عضو فایق آید، و واقع گرایانه به جایگاه خود بنگرد و بر آن چیز که میتوان انجام داد باشد نه به کارهائی که نمی توان انجام داد.

کاهش اعتماد به نفس و کرامت نفس بر اثر سوختگی طبیعی می باشد و ترس در وجود بیمار منجر به عدم ایجاد ارتباط با دیگران می گردد. مشاوره روانی برای ا ین بیماران ضروری می باشد . بیمار نیاز به دگرگونی و دوباره متولد شدن دارد تا مرحله تطبیق بطور طبیعی ایجاد گردد و خستگی مفرط را مبدل به یک زندگی معمولی با کوشش بیمار کند.

در پروسه توانبخشی بیمار و خانواده اش بطور فعالانه مراقبت از زخم رو به بهبودی را می آموزند زیرا بیمار با ضایعاتی به خانه می رود که هنوز بهبود نیافته می باشد.بیمار برای تعویض لباس و شستشو و ضدعفونی کردن زخمها نیاز به آموزش دارد.

شما می توانید مطالب مشابه این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید                     

جراحیهای زیبائی و ترمیمی در سوختگیهای شدید ضروری می باشد مهم این می باشد که بیمار از ضرورت یا احتمال جراحی ترمیمی قبل از ترک بیمارستان آگاه گردد.

 

 

 

تغذیه

در زمان بهبودی بیمار، تعادل منفی نیتروژن بایستی تصحیح گردد . بهره گیری از غذاهای پرکالری و پرپروتئین ضروری می باشد. در این زمان مشکل بی اشتهائی کاهش می یابد. هنگام ترخیص بایستی برنامۀ غذایی مناسبی به بیمار آموزش داده گردد.

نکاتی در سالخوردگان

بیماران سالخورده چالش ها و معضلات بیشتری را برای گروه مراقبت به وجودمی آورند. در سنین بالاتر بیمار با خطرات بیشتری مواجه می گردد که بعلت امکان اختلال در راه رفتن، کاهش دید چشم و مشکل شنوائی می باشد. بروز زخم حاصل از سوختگی برای سالخوردگان با پیچیدگیهای بیشتری همراه می باشد. پنومونی و دیر التیام یافتن زخمها از معضلات شایع سالخوردگان می باشد.

نیازهای عاطفی بیمار و خانواده

بخاطر تماس مداوم وطولانی پرستار با بیمار و خانواده اش جایگاه پرستار در این مقوله بسیار مهم می باشد. پرستار بعنوان شخصی ارزشمند در ایجاد تصویر خشنود کننده بیمار از خودش موثر می باشد. اغلب اعضای گروه مراقبت بهداشتی در معرض عصبانیت و خشونت بیمار قرار می گیرند.همکاری و ممارست پرستاران با خانواده نیز با چالش روبرواست.

اعضای خانواده بایستی اهمیت باز یافتن استقلال بیمار توسط پرستار را درک کنند. خانواده بیمار از دیدن زخمهای سوختگی دچار بهت شده که در این صورت بایستی به آنها اطمینان داد که زخمها بهتر خواهند گردید.خانواده بایستی در امر مراقبت از بیمار مشارکت داده گردد.استرس ناشی از زخم سوختگی موجب بحران های روانی در فرد می گردد. مشاوره روانپزشکی در این موارد ضروری می باشد.

در بیمارانی که اقدام به خودسوزی کرده اند ممکن می باشد احساس گناه ، ترس از مرگ و نگرانی از آینده به وجودآید.خانواده بایستی با بیمار همدردی کند.

عکس العملهای شایعی که در دوره بهبودی در بیمار نظاره می گردد عبارتند از : ترس،اضطراب،احساس گناه و سرخوردگی و افسردگی.

یکی از شایعترین عکس العملها پشیمانی می باشد. بیمار از اعمالی که موجب به وجودآمدن چنین حادثه ای شده سخت پشیمان می باشد و عکس العملهای شدید روانی از خود نشان می دهد.

بیمار به خوبی می تواند بعضی از این احساسات منفی اما واقعی را به پرستاران منتقل کند. پرستار نباید این رفتارها را در بیمار کوچک بشمارد بلکه همواره بایستی استوار و خستگی ناپذیر به یاری بیمار در روبرو شدن با معضلات بپردازد.

نیازهای پرستاران

درد ناشی از سوختگی در بیماران روی پرستاران نیز اثر می گذارد. پرستاران با بیمارانی روبرو می باشند که اکثرا ناخشنود و ناخوشایند می باشند و همواره درد می کشند. بیمار شاهد درد و رنج و مرگ سایر بیماران می باشد. بعلت زمان بستری طولانی بیمار در بیمارستان رشته های محکم و گاهی مفید و سازنده بین بیمار و پرستار به وجودمی اید . شدت ارتباط بیمار با خانواده نیز می تواند در بهبود وضعیت روانی بیمار تعیین کننده باشد.

پرستاران مراقبت کننده از بیماران سوختگی نیز نیاز به حمایتهای روحی و روانی دارند تا بهتر توانند تأثیر مراقبتی خود را اعمال کنند. پرستاران نیاز به فرصتی دارند تا بر احساسات خشم و خصومت خویش بعنوان یک شنونده بی طرف و منصف فایق آیند.

در این مرحله ارتباطات درمانی، تفاوتهای میان پرستارانی که مراقبتهای پرستاری موثر را برمی گزینند و پرستارانی که فقط به دنبال رفع تکلیف هستند عیان می گردد.

 

اهداف

اهدافی که در خصوص سوختگیهای بشر وجود دارند عبارتند از: 1- پیشگیری 2- انجام اقدامات حیات بخش در موارد شدید3- جلوگیری از ناتوانی و بروز تغییر شکل قسمتهای مختلف بدن با درمان سریع و اقدامات تخصصی 4- انجام اعمال جراحی ترمیمی و برنامه های نوتوانی.

در میان افراد دچار سوختگی احتمال زنده ماندن در کودکان بیش از 5 سال تا بالغین کمتر از 40 سال بیش از سایر سنین می باشد. در موارد بروز صدمات استنشاقی پیش آگهی بدتر هم می باشد.

سوختگیها را می توان به انواع حرارتی- تابشی-الکتریکی یا شیمیائی تقسیم بندی نمود. به علت انعقاد از بین رفتن پروتئینها یا یونیزاسیون محتویات سلولی تخریب بافتی رخ می دهد. شایعترین مکانهای این تخریب پوست و مخاط مجاری فوقانی تنفسی هستند.

سوختگی تمام ضخامت پوست Full thickness عبارتست از تخریب اپیدرم و درم .

معمولا حرارت کمتر از 43 درجه سانتیگراد برای مدت طولانی بدون ایجاد آ سیب بافتی تحمل می گردد.

در مواردی که میزان سوختگی کمتر از 20% سطح بدن باشد واکنشهای پاتولوژیک غالبا به صورت موضعی رخ می دهند. در موارد شدید شوک ناشی از سوختگیهای وسیع به صورت کاهش خونرسانی بافتی و اختلال در عملکرد عضوی و کاهش برون ده قلب بروز می نماید. بیشترین تغییرات پاتولوژیک در سوختگیهای 60% یا بیشتر دیده می گردد.

اولین اختلال سیستمیک به دنبال سوختگیهای وسیع عبارتست از ناپایداری همودینامیکی بعلت اختلال عملکرد مویرگها و نشت مایع- پروتئین و سدیم از فضای داخل عروقی به فضاهای بین بافتی.

واکنش قلبی-عروقی نسبت به سوختگی : در واکنش قلبی عروقی پیش از تغییرات حجم خون برون ده قلبی کاهش می یابد. به دنبال کاهش حجم مایع و خون فشار خون نیز کاهش می یابد که در واقع مرحله آغازین شوک سوختگی می باشد. در نتیجه این تغییرات سیستم عصبی سمپاتیک تحریک شده با آزادسازی کاتکولامینها موجب انقباض عروق محیطی و افزایش تعداد ضربان قلب می گردد. در صورت جایگزینی سریع و به موقع مایعات فشار خون به محدوده طبیعی نزدیک شده و برون ده قلبی افزایش می یابد.

بیشترین میزان نشت مایع در سوختگیها بین 36-24 ساعت اول بوده 12 ساعت پس از سوختگی دارای بالاترین مقدار خون خواهد بود . همچنین طی 72-48 ساعت پس از سوختگی مایعات به رگها باز می گردند.

به دنبال طبیعی شدن وضعیت مویرگها و بازگشت مجدد مایعات از فضای بینابینی به بخش داخل عروقی حجم خون افزایش می یابد و در نتیجه بار قلب افزایش پیدا می کند. در صورت طبیعی بودن عملکرد کلیه ها برون ده ادراری افزایش می یابد.

اقدامات پرستاری در طول دوره فرآیند ترمیم زخم سوختگی

  • برقراری تعادل مایعات : چارت دقیق میزان مایعات دریافتی و دفعی . به مقصود افزایش حجم ادرار می توان با صلاحدید پزشک و تجویز وی از دوپامین با دوز کم و یا دیورتیکها بهره گیری نمود.
  • پیشگیری از عفونت : با مراقبت دقیق از زخم، در نظر داشتن نشانه های احتمالی عفونت و پیگیری مرتب نتایج زخم می توان جلوی عفونت را گرفته و یا در صورت بروز به موقع آنرا تشخیص داد. رعایت نکات استریل در موارد بهره گیری از کاتترهای داخل وریدی،تزریقات،ساکشن تراشه،و کاتترهای ادراری
  • کنترل تغذیه کافی : آغاز تغذیه دهانی بدنبال برگشت صداهای روده ای و وضعیت عادی دستگاه گوارش. رژیم غذائی پرکالری و پرپروتئین می باشد .
  • مراقبت از زخم سوختگی : تعویض پانسمان در شرایط کاملا استریل
  • تسکین درد و ناراحتی بیمار
  • بهبود تحریک جسمی : به مقصود جلوگیری از عوارض ناشی از بی حرکتی بیمار را تشویق به تنفس عمیق کرده از پهلوئی به پهلوی دیگر چرخانده و در وضعیت مناسبی قرار داده تا ار آتلکتازی و پنومونی پیشگیری گردد.
  • طرفداری از بیمار و خانواده

 

اقدامات پرستاری در مرحله نوتوانی

  • فراهم کردن آسایش و راحتی بیمار
  • تقویت توانائیهای روانی از طریق برقراری روابط صادقانه با بیمار
  • بهبود تصویر بدن و شناخت خود: آگاهی از اضطرابهای بیمار و درک اساس ترس در جهت طرفداری از وی

سوختگی در اطفال

 50%سوختگی در کودکان کمتر از 2سال حادث شده در حالیکه 30%آنها در کودکان کمتر از 1سال می باشد .سوختگی های حرارتی سومین علت مرگ در کودکان ودومین علت صدمات در گروه سنی بین 1تا4سال می باشد.80% سوختگی ها در منزل رخ می دهد .

شایع ترین علت سوختگی در کودکان نو پا / صدمه ناشی از آب جوش می باشد.این نوع سوختگی معمولا در آشپز خانه وحمام رخ می دهد.علت سوختگی در کودکان 1تا4 سال کنجکاوی /مددرسانی /ماجراجویی در عین حال نداشتن نظارت می باشد.آب در68 درجه سانتی گراد (156 درجه فارنهایت )می تواند سوختگی در جه 3را دریک ثانیه ایجاد نماید.

سوختگی ناشی از شعله که شایع ترین علت سوختگی و مرگ ومیر در کودکان بیش از 4سال می باشد ،غالبا بین ساعت 2نیمه شب تا 6صبح رخ می دهد .ممکن می باشد بدلیل نقص در سیم کشی کشیدن سیگار توام با مصرف الکل یا سوء بهره گیری از دارو ووسایل گرما زا باشد.

سوختگی ناشی از الکتریسیته در نتیجه تماس با ولتاژ زیاد برق رخ می دهد. شیر خواران ممکن می باشد بعلت جویدن سیم برق ونوپایان بعلت وارد کردن اشیائ فلزی در پریز برق دچار سوختگی شوند.

ضایعات پوستی معمولا خوش خیم بنظرمیر سد در حالیکه صدمه داخلی نسبتا وسیع واحتمالا مهلک می باشد. این صدمه غالبا منجر به از دست دادن اندام در گروه سنی نوجوان می گردد.

صدمه شیمیایی وصدمه تماسی که کمترین صدمه سوختگی را به بار می آورد. معمولا منجر به سوختگی های با ضخامت کامل شده ونیاز به مراقبت فوری را مطرح می سازد .صدمه شیمیایی در نوپا ناشی از مصرف مواد سوزآور خانگی می باشد.

صدمه ناشی از تشعشع در دوران کودکی ونوجوانی بعلت قرار گرفتن در معرض اشعه ماورائ بنفش خورشید می باشد .سوختگی های شدید وتکراری نه تنها طاقت فرسا می باشد بلکه ممکن می باشد سبب پیری زودرس پوست گردد.

کودکی که مورد سوء رفتار واقع می شودغالبا صدمه ناشی از سوختگی دارد .50% این کودکان دچار صدمه حرارتی هستند و10%از صدمات حرارتی در کودکان زیر 3سال مربوط به بدرفتاری بوده وتقریبا نیمی از آن بعلت سوختگی با آب جوش می باشد.

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را در شماره بندی انتهای صفحه بخوانید              

معیارهای سوختگی ناشی از سوء رفتار بقرارذیل می باشد:

1-سابقه ای از سوختگی وسیع وعدم تطابق آن با یافته های فیزیکی

2-سوختگی وعدم تطابق آن با سن تکاملی کودک

3-سوختگی های متقارن در اندامها

4-سوختگی های موضعی در پرینه قسمت تناسلی ونشیمنگاه

5-خون مردگی /پارگی /نشانه های ناخن واسکار

پاتو فیزیولوژی :

وسعت حرارت انتقالی با ضخامت پوست رنگدانه های سطحی وجود مو،چرک،چربی طبیعی پوست و محتوی آب سلول تحت تاثیر قرار می گیرد به این معنی که شدت سوختگی را کمتر
می سازد .

شدت صدمه بستگی به عامل سوختگی وطول مدت تماس دارد.

 پاسخ موضعی پوست:

پروتئین سلولی در پاسخ به حرارت تغییر ماهیت می دهد. متابولیسم سلولی مختل شده که بعلت عدم فعالیت یا مسدود شدن آنزیمها ی پایدار به حرارت می باشد. قطع عروق منجر به هیپوکسی بافتی وتخریب مجدد آن می گردد .

پاسخ عمومی :

تغییرات بسیاری دربدن ناشی از فعالیت مختل پوست رخ می دهد. تمامی اندامها ی بدن (مستقیم یا غیر مستقیم )در گیر شده که بعلت مناسبات مشترک تمامی آنان می باشد.

فعالیت قلب :

تغییرات قلب مقدم بر تغییرات همودینامیکی بوده که بعلت عامل تضعیف کننده میوکارد
می باشد . .این عامل در سوختگی های بیش از50% سطح بدن دیده می گردد.30% بازده قلبی ظرف مدت 30دقیقه پس از صدمه کاسته می گردد.این ماده حداکثر تا 48ساعت بطور فعال باقی مانده ومنجر به همبستگی ضعیف بازده قلب نسبت به مایع رسانی تهاجمی وشدید می گردد لذا پدیده های جبرانی سایر اندامها ی بدن بکار می افتند .برا ی مثال انقباض عروق احشایی منجر به کاسته شدن جریان خون کلیه وکبد وروده ها می گردد.

فعالیت قلب مجددا بعلت تقلیل حجم پلاسمای سیار مختل می گردد .بازده قلب ممکن می باشد به   اندازه 20%تقلیل یابد اما ظرف 36 ساعت به سطح قبل از سوختگی بر خواهد گشت. در جریان مختل قلبی فعالیت آن با جایگزینی شدید مایعات تقویت می گردد .عارضه مکرر در احیا سازی توسط مایعات، خیز ریه ونارسایی احتقانی قلب در کودکان خردسال می باشد.

 

همودینامیک ها:

بلا فاصله پس از صدمه سوختگی ،نفوذ پذیری مویرگها شدت می یابد .آب ، الکترولیتها ،آلبومین وپروتئین به بخشهای میان بافتی ودرون بافتی کشیده شده وسبب خیز می شوند. اسیدوز متابولیک بعلت کاهش phخون بوده که انعکاسی از جریان خون بافتها ی محیطی می باشد.کاهش حجم مایعات عروقی پی آمد نفوذ پذیری مختل مویرگها وتبخیر ودفع زیاد از طریق تنفس منجر به شوک سوختگی یا شوک هیپوولمی می گردد .ویسکوزیته خون شدت یافته ، سبب رکود خون در عروق می گردد که ممکن می باشد به مدت 18تا 36 ساعت شدت یابد اما معمولا تا 24 ساعت به حال اول خود بر می گردد.

پاسخ سلولی:در پاسخ التهابی ، نوتروفیلها در ناحیه سوختگی تعدادشان افزایش یافته لذا

باکتری خواری(کوتاه مدت) راشروع می کنند.پلاکتها وفیبرینوژن در آغاز تضعیف شده اما ظرف مدت 24 الی 36 ساعت به حد طبیعی خود بر می گردد.

فعالیت کلیوی:

اختلال در فعالیت کلیه پی آمد صدمه سوختگی وکاهش حجم خون می باشد که شامل موارد زیر می باشد:

1-آزاد شدن هورمون آنتی دیورتیک واحتباس آب وسدیم

2-نکروز حاد توبولی

فعالیت گوارشی :

انسداد فلجی ایلئوم متعاقب اتساع حاد معده ونفخ شکم وبازگشت مواد غذایی می باشد .اسیدتیه زیاد ترشحات معده توام با سطح زیاد یون هیدروژن ، زمینه را برای ایجاد زخم کرلینگ آماده می سازد.

پاسخ نسبت به تنش :این پاسخ سبب آزاد شددن کاته کولامینها می گردد. افزایش قند خون ، هیپوگلسیمی متعاقب صدمات سوختگی منحصر به کودکان می باشد .تبخیر آب در شیرخواریا کودک خردسال شدیدتر بوده که بعلت زیادی سطح بدن می باشد .دفع متعاقب صدمه سریع بوده وتقلیل پروتئین در تمام طول درمان ادامه یافته مگر نیازها ی کالری بر آورده گردد.

پاسخ دفاعی :ایمونوگلوبولینها مانند G/M/Aمتعاقب سوختگی در کودکان تقلیل یافته وبعد به تدریج افزایش می یابد.تضعیف سیستم دفاعی سبب می گردد که کودک نسبت به تهاجم باکتریها (ناحیه آسیب )حساس گردد.

 

اندازه سوختگی :

وسعت صدمه سوختگی با اندازه زخم تعیین می گردد. .روش مطالعه سریع صدمات کوچک سوختگی روش کف دستی می باشد .

در این روش کف دست مصدوم که 1%کل سطح بدن را تشکیل می دهدبا زخم سوختگی مقایسه می گردد. اندازه صدمه تقریبا مساوی با تعدادکف دستی خواهد بود که سطح زخم را پوشانیده می باشد.

در کودکان وسعت صدمه با تابلوی لوند و برودر(lund & Browder) تعیین می گردد که تفاوت های سنی را مطرح می سازد

بزرگسال 15 ساله 10 ساله 5 ساله 1 ساله 0  
3 ½% 4 ½% 5 ½% 6 ½% 8 ½% 9 ½% 2/1سر
4 ¾% 4 ½% 4 ¼% 4% 3 ¼% 2 ¾% 2/1ران ها
3 ½% 3 ¼% 3% 2 ¾% 2 ½% 2 ½% 2/1 ساق پاها

 

در جایگاه اضطراری روش ساده برای محاسبه قانون9 می باشد که مطابقت با سن کودک دارد.

یعنی سر برابر 18%

هر دست 9%

جلو سینه و قسمت پشت هر کدام 18%

هر پا 13%

ناحیۀ تناسلی 1%

تاکید این نکته مهم می باشد که کودکی که سن وی کمتر از 2سال می باشد ودچار 10%صدمه سوختگی می باشد در معرض خطر بیشتری می باشد تا فرد بالغی که سوختگی یکسان دارد.

طبقه بندی عمق سوختگی

انواع نواحی مبتلا ظاهر حساسیت زمان التیام
ضخامت نسبی

1-سطحی

(درجه1و2)

 

 

 

 

 

 

-عمیق

(درجه 2)

 

 

 

 

 

 

-تمام ضخامت (سوختگی درجه3

اپی درم وپاپیهای درم

 

 

 

 

 

 

 

 

2/1اپیدرم الی8/7درم

وجود ضمائم پوستی(فولیکولهای مو/غددعرق وسباسه)

 

 

 

 

سوختگی کامل اپیدرم ودم –ممکن می باشد بافت زیر جلد /عضله واستخوان رانیز در بر می گیرد.

-قرمز روشن تا بنفش

-پیدایش سفیدی هنگام تماس

 

احتمال تاول

 

 

 

 

 

-بنفش تا قرمز روشن الی سفید

-نرم وقابل انعطاف

-پیدایش سفیدی بهنگام تماس

 

 

 

 

 

بعلت حبس هموگلوبین بافتها(در نوپایان)قرمزروشن وخشک

-سفید برفی /خاکستری یاقهوه ای

ماهیت سفت چرمی وفاقدارتجاع

درد شدید

حساس به حرارت ولمس

 

وجود درد بهنگام فشار بعلت باز بودن انتهاهای اعصاب

 

 

انتهاهای اعصاب

 

 

 

 

 

 

 

فاقددردبعلت تخریب انتهاهای اعصاب

7الی 14 روز

بدون اسکار

 

 

14الی21روز

 

 

 

 

پیدایش اسکار وتغییر رنگ مسئله عادی می باشد بعلت عفونت /هوا وجریان خون مختل امکان تبدیل به سوختگی با ضخامت کامل هست.

 

 

 

نیاز به پیوند پوستی دارد.

 

کمک های اولیه:

ایجاد وقفه در جریان سوختگی :درمان اولیه در تمام سوختگی ها ،ایجاد وقفه در جریان سوختگی می باشد که متعاقبا بایستی توجه خاصی نسبت به باز بودن راه هوایی ، تنفس مناسب وکفایت جریان خون معطوف گردد.ریختن آب خنک روی صدمه کمک خواهد نمود.

سوختگی های شیمیایی والکتریکی نیاز به مداخله فوری اختصاصی دارد. سوختگی های شیمیایی بایستی حداقل 30دقیقه بطور مداوم شسته گردد که برای رقیق کردن وخنثی کردن ترکیبات شیمیایی می باشد.مصدومین شوک الکتریکی یا صدمه سوختگی را بایستی ازنظر عیوب قلبی کنترل نمود وبعنوان بیماران مبتلا به صدمات نخاعی ، انتقال ومراقبت اضطراری را انجام داد.

 

محافظت از ناحیه سوختگی :

ناحیه سوختگی علیرغم صدمه با پارچه خشک یا پانسمان (جهت جلوگیری از آلودگی وقرار گرفتن در معرض هوا)پوشانیده می گردد.

انتقال به مرکز درمانی:پس از اقداماتی نظیر توقف جریان سوختگی وتوجه اضطراری از زخم ، مطالعه سریع صدمه ازنظرتضمین کفایت راه هوایی ، تنفس وجریان خون انجام می گیرد.

Leave a Comment